領収書発行(再発行)申請ページ

<申請内容>

発行(再発行)理由

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申請者

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※法人の場合は法人名及びご担当者名をご入力ください。

利用期間

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※日付をカレンダーボタンよりお選びください。
※分数についてはわかる範囲でご入力ください。

対象駐車場所在地

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利用駐車場名

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例:ブレイク〇〇
※駐車場名がおわかりにならない場合、近隣の施設や交差点名など目印となる施設等や住所(例:〇〇町1丁目)をご入力ください。

グーグルマップ

駐車区画(車室番号)

任意

※不明な場合、ゲート式、チケット式で車室番号が入力できない場合は空欄としてください。

領収書宛名(空欄可)

任意

※入力された宛名が、そのまま領収書の「宛名」になりますのでご注意ください。

利用金額

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例:1000(カンマ不要)
※ご利用金額が20,000円を超える場合は、本システムからの受付をいたしかねます。
お手数ですがお電話にて弊社までお問合せください。

支払方法

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電話番号(半角数字)

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メールアドレス

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その他伝達事項

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